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来源:【医师报】

“以前每年都有很多患者因哮喘住院,甚至因此去世;而现在,如果再有患者因哮喘住院,就是管理不到位,如果因哮喘急性发作死亡,几乎可以叫事故了。”中华医学会变态反应分会常委兼呼吸过敏学组组长、中国医师协会变态反应医师分会副会长、四川省哮喘联盟主席、四川大学华西医院呼吸与危重症医学科副主任刘春涛教授告诉记者,相对于其他呼吸系统慢性疾病来说,哮喘是比较好治疗的疾病。只要管理得当,它是一个良性的过程,很多患者就可以长期、稳定地保持健康状况,肺功能基本没有问题,日常生活也完全不受影响。

对于在哮喘临床诊疗和科研工作中深耕了30余年的刘春涛教授而言,一方面他见证了我国哮喘诊疗水平、科研能力的快速提升;另一方面,他也深知规范基层哮喘的诊疗是当务之急。在2018年中华医学会呼吸病学年会上,他总结了哮喘的临床诊治中常犯的十大误区,帮助基层医生避免在临床实践中失误,受到业内的广泛关注。

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刘春涛 教授

我国哮喘总患病人数突破5000万

刘春涛教授与哮喘研究“结缘”是在1986年。彼时刚毕业2年的刘春涛教授攻读了华西医科大学王曾礼教授的硕士研究生。在刘春涛教授的印象中,王老师思想深邃、敏锐,因为那个时候王老师让他读的第一篇文献是几十页的关于白细胞介素的综述,让他研究的是哮喘中的嗜酸粒细胞,让他发表的第一篇文章是哮喘气道重构……而这些在当时都是相当前沿的课题。折服于王曾礼老师超前的视角,1996年,刘春涛教授继续攻读王老师的博士研究生,继续哮喘研究。

随着研究的深入,刘春涛教授越发觉得哮喘的科学诊疗非常重要,因为做好规范诊疗和管理,患者可以长期、稳定地保持健康状况。为此2003年,刘春涛教授在呼吸内科开设了第一个哮喘专病门诊并一直坚持到今天。二十年来,他在专病门诊接诊了上万来自四川、贵州、西藏、青海、新疆……的哮喘患者,和许多哮喘患者建立了深厚的感情。这也成为了刘春涛教授从事哮喘临床研究的源泉。

在刘春涛教授看来,这三十多年来,哮喘的患病情况有很大的变化。“三十多年前我刚进入哮喘研究这个领域时,感觉哮喘比慢支炎、肺气肿(现在统一称为慢阻肺)少得多,而这些年关于哮喘患病率的区域性流行病学调查都显示,是无论是儿童还是成人,哮喘的患病率都在大幅度上升,如北京、上海,十年之间患病率上升了100%以上。”刘春涛认为,这一方面确实反映了哮喘患病率的增加,另一方面也与患者和公众对哮喘知晓度的提高、就诊率的增加有关。

2015年前后,国内由王辰院士和林江涛教授牵头,分别完成了两个大型的流行病学调查。王辰院士牵头的“中国肺健康研究(CPH study)在5万多人中进行了问卷调查和肺功能测试。统计分析结果显示,成人哮喘总患病率为 4.2%,也就意味着中国有4570万成人哮喘患者。按照人口增长的速度和哮喘患病率增加的速度,目前中国哮喘的总数已突破5000万。CPH研究显示,在男性和女性、城市和农村中,哮喘患病率没有差别,但随着年龄增加而增高。该研究还发现过敏性鼻炎和吸烟是哮喘发病的最重要的危险因素,而性别、年龄、直系亲属患有哮喘或其他过敏性疾病、胃食道反流也与哮喘有关[1]。

几乎与CPH研究同期,林江涛教授和中国哮喘联盟发起的CARE研究显示,全国哮喘平均患病率为1.24%,北京和西北地区哮喘患病率与全国平均水平接近,东北地区略高于全国水平,东南、中部地区略低于全国水平,而西南地区显著高于北方(2.30%),其中成都哮喘患病率为全国第一(1.24%),重庆市据第二位[2]。

“我本人参加了CARE研究,当拿到统计报告,看到成都哮喘患病率赫然居全国之首时大吃一惊。CARE研究并未对各个地区哮喘患病率的差异进行调查分析。据我分析,成都哮喘患病率高,可能与成都地处盆地,空气流通性差,过敏原及其他有害颗粒物质持续滞留在大气中有关。最近几年全国空气质量监测也显示,冬季成都是空气污染指数最高的地区之一。”刘春涛教授解释道。

哮喘如今在全世界都是一个常见的慢性疾病,据估计,全球有3.4亿哮喘患者[3],已经成为当今世界上最为普遍的疾病之一。然而,我国71.2%哮喘患者从未被医生诊断,且只有5.6%接受了规范化治疗[1],患者和大众对于哮喘疾病本身及其治疗方式的认知水平仍有不足,哮喘规范化诊疗与防治管理有待进一步提高。

ICS/LABA成为哮喘治疗主流

除了患病情况的变化,哮喘的治疗策略也经历了几个里程碑式的发展。“哮喘是一个古老的疾病,哮喘的现代治疗可以追溯到20世纪50年代糖皮质激素首次应用于哮喘治疗。”刘春涛教授告诉记者,吸入性糖皮质激素(ICS)在20世纪70年代成为哮喘长期治疗的一线药物,作为哮喘治疗的基石,其地位至今仍不可撼动。1995年全球哮喘防治创议(GINA)的问世,可以称之为哮喘诊治领域的第一个里程碑,从第一版GINA开始,始终推荐基于ICS的阶梯式治疗模式[4]。经过多次修订和更新,GINA至今仍是各个国家和地区防治哮喘的纲领。

20世纪80年代末90年代初吸入性糖皮质激素(ICS)和长效β2受体激动剂(LABA)的复合制剂问世,大大提高了哮喘的治疗水平。国际知名哮喘专家Eric Bateman教授在2004年发表了国际多中心临床试验GOAL study结果证实,ICS/LABA可以让绝大多数哮喘患者达到并维持良好的哮喘控制,这是一个里程碑式的研究[5]。

刘春涛教授对此深有体会,“沙美特罗替卡松干粉吸入剂(舒利迭)是第一个问世的ICS/LABA制剂,20多年前我第一次给一个中年女性哮喘患者开具了舒利迭,没想到三天以后她又到门诊找我,非常激动地告诉我:‘这二十多年来我每天晚上不是咳就是喘,几乎没有睡过一个好觉。这几天终于可以踏踏实实地睡到天亮了,太神奇了!’。基本上遵医嘱规范治疗以后,大多数患者都能获得良好控制。”

十多年前,“Eric Bateman教授在欧洲呼吸年会上作报告指出,ICS/LABA是未来二十年哮喘治疗的主流。六年前Eric Bateman教授来华西医院讲学,我和他交流时说:您的预言应验了,而且我相信下一个二十年ICS/LABA仍然还是哮喘治疗的主流。”

“2000年以来,以奥马珠单抗、美泊利单抗为代表的靶向药物进入临床,对过敏性哮喘和嗜酸粒细胞性哮喘显示出极好的疗效,标志着哮喘进入了生物治疗和精准治疗的时代。”刘春涛教授表示,遗憾的是,迄今的生物靶向治疗主要集中在2型炎症,而对非2型炎症的哮喘,相关的临床研究结果均不甚理想。“2019-2022年GINA推荐的治疗方案有一个值得关注的变化,提出了以降低轻度哮喘急性发作风险为目的的不同的临床路径,但我个人认为这种疗法作为优先推荐的治疗路径尚需更多的循证医学证据来验证。”

刘春涛教授表示,在哮喘的诊断方面没有太多的变化,仍强调症状加肺功能检查的重要性,近年来更重视症状和气流受限的可变性。“以呼出气一氧化氮检测(FeNO)为代表的无创气道炎症检测技术近十余年来在临床上普遍开展,但如何正确解读检测结果并指导临床实践,尚存在诸多分歧。”刘春涛教授在国内较早开展FeNO的系列研究,对当下各个品牌的FeNO检测仪一哄而上、无序竞争的局面,深感忧虑。“如果不能达到FENO检测的标准化、同质化,势必误导医生,在临床上造成很大的混淆。我认为FeNO检测必须正本清源、拨乱反正,已经到了刻不容缓的时候了。”

把常见病做好才是医生的基本功

在刘春涛教授看来,随着诊疗手段的完备,相对于其他呼吸系统慢性疾病来说,哮喘是比较好治疗的疾病。然而一项全面评估我国城区支气管哮喘(哮喘)患者控制水平的调查显示,总体控制度仅28.5%,部分控制和未控制人群高达71.5%[6]。

如此简单的疾病,却不是所有医生都能看得好,这让刘春涛教授难以接受。为此,他积极投身于哮喘规范化诊疗培训。在此期间,刘春涛教授获得了时任科主任冯玉麟教授的大力支持。“我们属于亦师亦友的关系,他对我非常信任,画一个地盘便放手让我自由驰骋。”2006年,刘春涛教授担任四川省医学会哮喘学组组长和哮喘联盟主席至今,通过巡讲、培训班和全国性学术会议,基本上做到了让全省的每一个呼吸内科医生都接受过哮喘规范化诊治的培训。

刘春涛教授认为,哮喘是呼吸内科的常见病,每个医学生进入临床课程的第一课可能就是哮喘,大多数呼吸内科医生对哮喘的理论知识并不陌生,但在临床实践中仍存在误区、盲区。“把常见病做好、控制好,才是医生的基本功。”为此,近年来他结合自己的临床案例,总结了一个专题《哮喘临床诊治的十大误区》,在全国多个地区讲授,收到许多同道特别是基层医生的热烈反响。

刘春涛教授认为在临床上,特别是在基层医疗机构中,以下问题尤其突出:

(1)对哮喘定义理解不够,没有正确把握哮喘的本质,如慢性、持续性、反复发作性、可变性/变异性、可逆性、节律性等;

(2)辅助检查选择不当;

(3)辅助检查结果解读不准确;

(4)认为哮喘都是过敏性;

(5)忽略容易与哮喘混淆的疾病;

(6)高估/低估哮喘病情;

(7)不坚持哮喘规范化原则:包括过度使用支气管舒张剂,忽略抗炎治疗;过度采用口服药物,忽略吸入疗法;过度使用茶碱,忽略SABA等一线支气管舒张剂;过度迷信中医中药、秘方偏方;滥用抗生素、祛痰药等;

(8)不遵循分级治疗/阶梯治疗原则;

(9)重视升级治疗忽略降级治疗;

(10)重治疗轻管理。

“以上问题亦可见于某些大医院的专科医生,但在基层医疗机构更为普遍。基层医院固然有药物配置不全等限制,但更多的是观念的落后,面对哮喘病人习惯用‘三板斧’:抗生素、口服激素加氨茶碱。”刘春涛教授表示,中国基层呼吸防治联盟专门编写了《支气管哮喘防治指南基层版》[7],而近年来包括ICS和ICS/LABA等多种哮喘药物进入基药目录,基层医生应当通过各项渠道更新知识,改变观念,特别是要警惕哮喘领域的虚假宣传,自觉抵制假药伪药,真正承担起呼吸慢病守门人的职责。

参考文献

[1] Huang K, Yang T, Xu J, et al. Prevalence, risk factors, and management of asthma in China: a national cross-sectional study. Lancet. 2019;394(10196):407-418.

[2] Lin J, Wang W, Chen P, et al. Prevalence and risk factors of asthma in China: The CARE study. Respir Med. 2018;137:48-54.

[3] Global Initiative For Asthma, Global Stratrgy For Asthma Managemnet and Prevention, 2017. Available From: www.ginasthma.org

[4] Global Initiative For Asthma, Global Stratrgy For Asthma Managemnet and Prevention, 1995. Available From: www.ginasthma.org

[5] Bateman ED, Boushey HA, Bousquet J, et al. Can guideline-defined asthma control be achieved? The Gaining Optimal Asthma ControL study. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170(8):836-844.

[6] 中国哮喘联盟.我国支气管哮喘的控制现状及未来管理工作的挑战[J].中华医学信息导报,2018,33(9):16.

[7] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,中华医学会全科医学分会.中国支气管哮喘防治指南(基层版)[J].中华结核和呼吸杂志,2013,36(5):331-336.

排版:裘佳

编辑:裘佳

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